Enfermero​/a de gestión de casos

El Enfermero de Atención Clínica (EN) es un rol de enfermería basado en la clínica enfocado en mejorar los resultados de los pacientes. Apoyarás las Transiciones de Cuidado (TOC) seguras, reducirás el uso evitable de la Emergencia Médica (ED) e impulsarás las Estrellas de Medicare Advantage y el rendimiento de calidad. El EN de Atención Clínica juega un papel crítico en el avance de la calidad clínica y el apoyo a los pacientes a través de las transiciones de cuidado para mejorar los resultados del paciente.

• Transiciones:
  Apoyo a la transición de cuidado, coordinación de seguimiento y prevención de readmisiones evitables para pacientes hospitalizados, de observación y de emergencia.
• Calidad:
  Estrellas de Medicare Advantage, HEDIS y rendimiento de calidad en la población de valor.
• Salud de la población:
  Proporcionar educación culturalmente apropiada sobre enfermedades crónicas para activar a los pacientes en la autogestión de enfermedades crónicas, particularmente en DM, HTA, CHF y EPOC.

• Analizar datos clínicos y tendencias de plataformas como Athena EMR y Data Hub para identificar brechas en la atención relacionadas con las Estrellas y medidas HEDIS y Transiciones de Cuidado y necesidades post-hospitalización, priorizando oportunidades de alto impacto.
• Identificar proactivamente pacientes recientemente dados de alta de hospitalización, observación y emergencia y coordinar el seguimiento oportuno post-alta en alineación con los requisitos de TOC y Gestión de Transición de Cuidado (TCM), con el objetivo de abordar las causas raíz del uso y apoyar a los pacientes para prevenir readmisiones o visitas de retorno evitables.
• Realizar alcance dirigido al paciente y al proveedor vía teléfono, telesalud y visitas en la clínica para cerrar oportunidades de atención, proporcionar educación personalizada sobre cuidado preventivo, manejo de enfermedades crónicas y manejo de medicamentos.
• Realizar alcance post-alta para evaluar la comprensión de las instrucciones de alta, reconciliación de medicamentos, monitoreo de síntomas y cumplimiento de citas de seguimiento. Identificar y escalar barreras, colaborando con proveedores y el equipo de cuidado para prevenir readmisiones y el uso evitable de la Emergencia Médica.
• Colaborar eficazmente con equipos interdisciplinarios, incluyendo proveedores, asistentes de cuidado, administradores de centro, asistentes médicos, farmacia y personal de mejora de la calidad – para implementar intervenciones basadas en la evidencia y optimizar flujos de trabajo.
• Documentar todos los esfuerzos de alcance, interacciones clínicas y resultados con precisión y en cumplimiento con los estándares regulatorios organizacionales y de CMS.
• Preparar, participar y discutir pacientes en reuniones del centro y rondas de alto riesgo con proveedores y el equipo interdisciplinario y basado en el centro.
• Participar en proyectos de mejora de la calidad, sesiones de educación para proveedores, reuniones de equipo para mantenerse actualizado con las guías clínicas y prioridades organizacionales en evolución.
• Monitorear el progreso hacia las metas de Estrellas y Gestión de Transición de Cuidado, identificar proactivamente barreras y ayudar a desarrollar soluciones innovadoras para mejorar el rendimiento clínico y la participación del paciente.
• Apoyar las operaciones del centro a través de la colaboración con proveedores, coordinación de cuidados y iniciativas de educación comunitaria.
• Coordinación y facilitación de Eventos de Bienestar del centro y del mercado – enfocados en el cierre de oportunidades de atención de Estrellas en participación en persona.
• Mantener la confidencialidad del paciente de acuerdo con HIPAA.
• Documentar…